A mio padre e mia madre

INDICE

 

Cap. 1 - ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA

1.1 Premessa                                                                                       p . 5

1.2 Definizione                                                                                             »    5

1.3 Inquadramento eziopatogenetico                                                »    6

1.4 Aspetti clinici                                                                               »    8

1.5 Fattori di rischio                                                                                    »  11

1.6 Esami strumentali                                                                        »  15

1.7 Terapia                                                                                          »  16

 

A.N.I.M.A.

 

Cap. 2 - LA MIA ESPERIENZA

2.1    QUADRO CLINICO                                                                                                     p. 22

2.1.1 Motivazione per la scelta del caso                                                     »  25

2.1.2 Modelli teorici di riferimento                                                            »  26

                2.1.2.1 Tecnica di Fay                                                             »  28

                2.1.2.2 Tecnica di Vojta                                                                   »  30

                2.1.2.3 Metodo Kabat                                                              »  32

                2.1.2.4 Metodo Bobath                                                            »  33

                2.1.2.5 Tecnica di Peto                                                                     »  35

                2.1.2.6 Tecnica di Perfetti-Salvini e collaboratori                         »  37

                2.1.2.7 Tecnica di Doman-Delacato                                                 »  39

2.1.3 Difficoltà incontrate e successi ottenuti                                           »  42

2.1.4 Approccio personale rispetto alla problematica affrontata             »  42

2.2 OBIETTIVI DEL PROGETTO                                                             »  43

2.2.1 Finalità dell’intervento                                                                     »  44

2.3 ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO                                        »  44

2.3.1 Programma di rieducazione motoria                                       »  45

2.4 METODOLOGIA DELLA PROPOSTA                                       »  78

2.5 RISULTATI                                                                                 »  83

2.5.1 Valutazione complessiva dell’esperienza                                         »  83

 

Cap. 3 - VERIFICA DEI RISULTATI OTTEUTI E RIFLESSIONI CONCLUSIVE

3.1 Verifica dei risultati                                                                   p. 85

3.2 RIFLESSIONI CONCLUSIVE                                                            »  85

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

Grazie a Dario e

ad Antonio M.

 

Capitolo 1

ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA

1.1 Premessa

L’encefalopatia neonatale compare nei primissimi giorni di vita del neonato a termine, è caratterizzata da una funzione neurologica disturbata e si manifesta con difficoltà nel mantenimento della respirazione, depressione del tono e dei riflessi con un livello deficitario di coscienza e spesso convulsioni.

L’encefalopatia ipossico-ischemica è la più importante conseguenza dell’asfissia perinatale e una delle maggiori cause di morte neonatale e disabilità neurologica nel bambino.[1]

Ai fini di una corretta comprensione del danno cerebrale, il punto focale è quello di avere ben chiaro che l’encefalopatie neonatali non si identificano nell’encefalopatia ipossico-ischemica, quest’ultima, infatti, ne rappresenta un sottogruppo.

 

1.2 Definizione

Il termine ipossia (anossia) denota una parziale o totale mancanza d’ossigeno in uno o più tessuti del corpo, incluso il sangue (ipossiemia, anossiemia). Il termine asfissia indica la condizione in cui gli scambi gassosi polmonari o placentari sono alterati, conducendo progressivamente ad ipossiemia e ipercapnia e successivamente bradicardia e ipotensione. L’ischemia è la riduzione o

l’interruzione del flusso ematico conseguente ad ipotensione od occlusione vasale. Nel feto o nel neonato, l’ischemia è determinata o da precedenti ipossia-acidosi con effetto deprimente sul sistema cardiovascolare o da occlusione vascolare. Pertanto, nel neonato asfittico, l’ipossia e ischemia cerebrale vanno di pari passo e si parla in genere di danno ipossico-ischemico.[2]

 

1.3 Inquadramento eziopatogenetico

Si parla di encefalopatia ipossico-ischemica, quando all’evento asfittico segue un interessamento del sistema nervoso centrale, ovvero, nelle ore e giorni successivi all’asfissia si manifesta una chiara sindrome neurologica neonatale.[3] [4]

In generale le lesioni anatomo-patologiche (e i conseguenti esiti a distanza) sono differenti nel neonato a termine rispetto al neonato pretermine. Nel primo prevale l’interessamento della sostanza grigia cerebrale (corteccia cerebrale, ippocampo, gangli della base, emisferi cerebellari), nel secondo, invece, è interessata prevalentemente la sostanza bianca. I fattori che determinano la differente topografia del danno cerebrale ipossico-ischemico perinatale sono di vario tipo[5]: 1) intrinseca vulnerabilità sia cellulare (neuroni > oligodendroglia > astrociti > microglia > vasi), sia regionale (corteccia: strati 3, 5, 6; ippocampo, sostanza

bianca: subcorticale e periventricolare; troncoencefalo: collicolo inferiore; cervelletto: strato cellulare di Purkinje); 2) fattori vascolari: nell’ipossia-ischemia sistemica le lesioni si localizzano nei territori di confine tra distretti vascolari, nell’occlusione vasale la lesione è localizzata a valle dell’ostruzione; 3) natura e durata dell’insulto: ipossia, ipossia-ischemia, ischemia; 4) età e maturità del neonato, 5) fattori contingenti come ipoglicemia, sepsi o malnutrizione.

Le ragioni della vulnerabilità di certi gruppi di neuroni nel sistema nervoso centrale sono diventate più chiare negli ultimi anni. Sicuramente fattori vascolari giocano un ruolo importante. Il danno neuronale è, infatti, più grave nella zona di confine tra distretti vascolari ( ad esempio nella profondità dei solchi e nelle aree parasagitali), d’altra parte la stretta relazione che esiste tra la necrosi ponto-subicolare del prematuro e l’ipocapnia e l’iperossia sembra suggerire un ruolo importante della vasocostrizione in questa specifica lesione.[6] [7]

Per quanto riguarda le diverse suscettibilità regionali, è possibile che siano legate a differenze metaboliche: capacità di glicolisi anaerobica, richieste energetiche, accumulo di lattato, funzione mitocondriale, flusso di calcio, sintesi di ossido nitrico, formazione di radicali liberi e capacità di neutralizzare gli stessi. Un ruolo hanno senz’altro anche le differenze recettoriali, per quanto riguarda i recettori del glutammato. Le zone che al momento dell’insulto ipossico-ischemico sono particolarmente ricche di sinapsi che usano come neurotrasmettitore il glutammato sono le più danneggiate.[8]

Il danno cerebrale ipossico-ischemico nel pretermine differisce da quello del neonato a termine da un punto di vista neuropatologico e fisiopatologico in relazione al differente grado di maturazione sia nel tessuto cerebrale che nel letto vascolare. Nel pretermine le lesioni cerebrali predominanti sono: 1) l’emorragia della zona germinativa, 2) l’emorraggia intraventricolare, 3) l’emorragia parenchimale, 4) la leucomalacia periventricolare.[9]

 

1.4 Aspetti clinici

Dal punto di vista clinico l’encefalopatia ipossico-ischemica consiste in un pattern caratteristico di segni e sintomi neurologici che seguono l’asfissia perinatale e che progrediscono con modalità pressocchè costante. La severità di tali segni dipende in gran parte dalla durata dell’asfissia cui il neonato è stato sottoposto e può essere valutata in base alle manifestazioni cliniche del soggetto.[10] I segni clinici essenziali dell’encefalopatia ipossico-ischemica sono elencati nella tabella 1.[11]

 

 

Convulsioni

Alterazioni dello stato di coscienza (1: ipereccitabilità, 2: letargia, 3: coma)

Anomalie posturali

Scomparsa dei riflessi arcaici

Anomalie del ritmo cardiorespiratorio (apnee, bradicardia)

Tensione della fontanella anteriore

 

Tab. 1. Segni clinici dell’encefalopatia ipossico-ischemica

 

 I primi studiosi che hanno fornito una classificazione clinica dell’encefalopatia ipossico-ischemica, sono stati Sarnat e Sarnat nel 1976, elaborando una stadiazione[12], riportata nella tabella 2.[13]

Stadio	Elementi clinici salienti
I (asfissia lieve)	Ipereccitabilità, esame neurologico ed EEG normali, veglia protratta, riflessi vivaci, tono normale o aumentato, midriasi, tachicardia
II (asfissia moderata)	Letargia, apatia, ipotonia, riflessi neonatali torpidi, convulsioni, miosi, bradicardia, EEG con punte/onde
III (asfissia grave)	Coma, riduzione o assenza di riflessi, flaccidità, raramente convulsioni, variabilità della dilatazione pupillare, variabilità della frequenza cardiaca, EEG inattivo o abnorme

 

Tab. 2. Stadiazione secondo Sarnat dell’encefalopatia ipossico-ischemica

 

La stadiazione clinica alla nascita o subito dopo è fondamentale per determinare la severità del danno ipossico-ischemico, per iniziare il trattamento più appropriato e per stabilire la prognosi. Anche l’evoluzione, con il passaggio da uno stadio all’altro è un importante indice prognostico.[14] [15]

A volte i neonati appaiono relativamente normali nelle prime ore di vita, per poi peggiorare rapidamente quando insorgono le crisi convulsive, altre volte sono in uno stadio II o III subito dopo la nascita. L’attività convulsiva compare nel 50-70 % dei neonati asfittici, e nella maggior parte dei casi nelle prime 24 ore con un esordio tanto più precoce quanto più è grave l’asfissia. Coloro che sopravvivono mostrano un miglioramento nei giorni o nelle settimane seguenti, il tempo impiegato per il recupero delle normali funzioni neurologiche è anch’esso un fattore prognostico a lungo termine.

Oltre alle disfunzioni neurologiche, in circa il 50 % dei casi l’asfissia determina alterazioni multi organo, con conseguenti alterazioni metaboliche che contribuiscono ad aggravare le condizioni di un sistema nervoso già compromesso.[16]

 

1.5 Fattori di rischio

Nel tentativo di determinare i fattori di rischio, sono stati esaminati alcuni parametri perinatali e alcuni di questi sono stati significativamente predittivi: il ritardo mentale materno, il deficit motorio di un fratello, l’ipertiroidsmo, una sindrome convulsiva materna precedente la gravidanza, un anamnesi remota positiva per due o più morti endouterine e un ritardo di crescita nella gravidanza corrente.[17] Nessun fattore pregravidico predittivo, tuttavia, contribuisce più del 4.4%. L’età materna, la parità, lo stato socio-economico, il fumo, il diabete non hanno dimostrato un significativo ruolo predittivo. La proteinuria (> 5g / 25 h) nella seconda metà della gravidanza, l’ipertensione arteriosa marcata, le metrorragie del terzo trimestre, il numero delle visite prenatali sono state identificate come fattori di rischio. Ciascuno di questi fattori è associato alla paralisi cerebrale con una percentuale inferiore al 2%. Le caratteristiche predittive significative durante il travaglio sono: un’epoca gestionale inferiore alle 32 settimane e le bradicardie fetali (60 battiti al minuto e valori inferiori), le infezioni del corion e il basso peso della placenta. La placenta previa e il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita, rappresentano un ulteriore rischio per l’encefalopatia ipossico-ischemica neonatale e conseguente danno cerebrale fetale.[18] I fattori di rischio che possono comparire in sala parto sono risultati: il basso peso neonatale, un ritardo di 5 minuti o più del primo atto respiratorio neonatale, un riflesso di Moro asimmetrico e la microcefalia. Il ritardo del primo atto respiratorio è stato un fattore di rischio più specifico e sensibile rispetto ad un valore basso dell’indice di Apgar.[19] Durante il periodo neonatale precoce, le convulsioni del neonato sembrano essere il fattore di rischio predittivo più considerevole; un altro fattore importante è la presenza di malformazioni non coinvolgenti il sistema nervoso centrale. Le sindromi malformative sono significativamente più frequenti nei bambini che sono stati affetti da encefalopatia alla nascita e che poi hanno sviluppato la paralisi cerebrale, rispetto la popolazione generale. Altri studi hanno osservato che una percentuale maggiore di bambini con paralisi cerebrali presentava malformazioni congenite e che i feti malformati, più frequentemente rispetto alla popolazione, [20] mostrano anomalie nel tracciato cardiotocografico, bassi indici di Apgar ed un primo atto respiratorio ritardato. Nella casistica presentata da Nelson per molti bambini affetti da paralisi cerebrale che presentavano depressioni alla nascita, erano presenti, già prima del travaglio, fattori predisponenti che possono aver aumentato la vulnerabilità agli eventi del travaglio di parto. Purtroppo, la condotta ostetrica in un’ottica di prevenzione degli esiti neurologici favorevoli non è del tutto definita, dato che non sono conosciute le cause responsabili della paralisi cerebrale, che sono numerose e che spesso risalgono a fasi precoci dello sviluppo; non si potrà, attraverso un singolo intervento, prevenire la maggioranza degli esiti neurologici sfavorevoli. Le informazioni che derivano dagli eventi avvenuti durante il travaglio, durante l’espletamento del parto e durante la fase iniziale del periodo neonatale possono permettere l’identificazione delle cause che hanno prodotto il danno, nella maggioranza dei casi, poiché, frequentemente, l’insulto è avvenuto prima dell’inizio del travaglio. I dati riferiti in questo studio, su una popolazione di 54.000 gravidanze seguite in 12 ospedali americani e con un campione di 189 bambini affetti da paralisi cerebrale, suggeriscono un relativo e modesto ruolo dei fattori che intervengono durante il travaglio e durante
l’espletamento del parto nella spiegazione eziopatogenetica della paralisi cerebrale. Da questo studio è emerso che l’associazione fra gli eventi della nascita e l’esito neurologico sfavorevole può indurre in errore, poiché in una considerevole percentuale dei casi l’esito neurologico può essere associato parzialmente o totalmente a difetti intrinseci del feto. L’importante sviluppo delle scienze neurologiche, raggiunto negli ultimi anni, ha permesso l’osservazione delle complesse interazioni dei componenti del sistema nervoso centrale durante il periodo della vita intrauterina e di interpretare l’azione di alcune interferenze sulle fisiologiche interazioni all’interno del sistema nervoso centrale, ciononostante la maggior parte delle cause della paralisi cerebrale rimangono ancora inspiegabili. Una delle certezze acquisite negli ultimi anni da molteplici studi è che l’asfissia ad insorgenza acuta è associata in maniera minore agli esiti neurologici sfavorevoli, rispetto all’ipossia intrauterina prolungata e che la maggior parte dei sopravvissuti all’asfissia neonatale hanno esiti neurologici favorevoli e solo pochi presentano una sequela neurologica grave.[21]

·                   Ci sono varie cause antecedenti, periconcezionali e antinatali sia per l’encefalopatia neonatale che per la paralisi cerebrale

·                    La maggior parte delle condizioni associate sia con l’encefalopatia neonatale che con paralisi cerebrale sono collegate a condizioni anteparto difficilmente imputabili a coloro che presentano cure mediche.

 

1.6 Esami strumentali

Il sospetto dell’encefalopatia in un neonato impone sempre una valutazione dell’encefalo attraverso la fontanella bregmatica.[22] L’ecografia transfontanellare è molto utile per individuare le lesioni dei gangli della base, del talamo, la leucomalacia periventricolare e danni ischemici focali e multifocali, ma non è in grado di rilevare lesioni corticali o del tronco encefalo, in quanto spesso molto piccole o comunque troppo periferiche. D’altro canto, la TAC fornisce importanti informazioni anche riguardo al danno corticale nella necrosi neuronale selettiva, ma il suo valore è massimo diverse settimane dopo l’insulto.

L’indagine più accurata per dovizia di particolari e più precoce nello stabilire l’entità del danno è la risonanza magnetica nucleare, sia tradizionale ma soprattutto con le nuove applicazioni in spettroscopia e diffusione. Queste nuove applicazioni, infatti, non solo consentono una maggiore sensibilità nell’individuazione del danno, ma permettono di anticipare l’indagine alle prime ore di vita, consentendo di formulare una prognosi tanto accurata quanto precoce. La risonanza magnetica in spettroscopia (H-MRS) è stata utilizzata per studiare i cambiamenti biochimici associati con il danno cerebrale.[23] [24]

Pure l’elettroencefalogramma dovrebbe essere eseguito in ogni neonato con sospetto d’encefalopatia ipossico-ischemica. In particolare, è utile per confermare

o escludere la presenza di crisi convulsive e attraverso lo studio dell’attività fondamentale, di stabilire la prognosi a distanza.[25]

Gli esiti anatomici dell’encefalopatia ipossico-ischemica sono riassunti in tabella 3.[26]

Quadro lesionale	Topografia lesioni	Sintomi neurologici
Necrosi neuronale selettiva	Corteccia cerebrale, cervelletto	Ritardo psicomotorio, convulsioni, danni sensoriali
Necrosi corticale o multifocale	Corteccia cerebrale	Paralisi cerebrale spastica, danni sensoriali
Status marmoratus	Nuclei talamici e gangli basali	P.C.S., danni extrapiramidali
Infarti parasaggittali	Area di confine tra cerebrale media e posteriore.	P.C.S., ritardo psicomotorio, danni sensoriali
Poroencefalia	Necrosi colliquativa postinfart. e postemorrag.	Paralisi cerebrale spastica, ritardo psicomot.

 

Tab. 3. Esiti di encefalopatia ipossico-ischemica

 1.7 Terapia

Il trattamento dell’encefalopatia ipossico-ischemica prevede l’adozione di misure spesso solo conservative, esistendo poche possibilità di far regredire il danno organico prodotto dall’asfissia sul parenchima cerebrale. È fondamentale esercitare un controllo attento e accurato di tutti i fattori di rischio, che specie nei neonati pretermine possono aggravare il quadro clinico o provocare lesioni addizionali. L’uso del phenobarbital è stato certamente rivalutato non solo per la possibilità di controllo delle convulsioni, ma soprattutto in vista della sua capacità di inibire la cascata eccitatoria che amplifica il rischio di necrosi neuronale.[27]

 

 

 

A.N.I.M.A.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Capitolo 2

LA MIA ESPERIENZA

 

QUADRO CLINICO

 

Tiranti Dario

Data di nascita: 14 .07. 1995

Diagnosi: sofferenza cerebrale perinatale molto grave con complicanze di tipo trombotico ed ipossico ischemico cerebrale, manifestatesi con crisi tonico cloniche fin dal primo giorno di vita; tetraparesi spastica.

Anamnesi

1           Fisiologica: nato dopo una gravidanza a regolare decorso (alla trentanovesima settimana), da parto eutocito (vaginale), spontaneo-sofferente per cordone ombelicale corto;

2          Familiare: la famiglia di Dario è composta da 5 persone: oltre a lui, padre, madre e due sorelle più piccole. Avi  sofferenti di ipertensione arteriosa;

3          Patologica remota: rianimazione primaria in sala parto per asfissia (intubazione). Ricovero all’ospedale di Careggi nel reparto di terapia intensiva (10 gg) ed  in quello di terapia sub intensiva (20 gg). Comparsa già dal primo giorno di vita di convulsioni. All’età di 3 mesi è stata diagnosticata la Sindrome di West, chiamata anche spasmo in flessione. È caratterizzata dalla triade: spasmi in flessione, grave perturbazione dell’elettroencefalogramma (ipsaritmia) e deterioramento neuropsichico con grave regressione psicomotoria. Gli spasmi più caratteristici sono costituiti dal cosiddetto tic di Salam vale a dire da una flessione brusca del capo e dei quattro arti, con irrigidimento del tronco, che riproduce il classico saluto musulmano, spesso della durata di pochi secondi. A gennaio del ’96, dopo una settimana dalla somministrazione della seconda dose di vaccino anti difterite-tetano-pertosse, sono avvenuti episodi ripetuti di convulsioni, in seguito ai quali si è provveduto al ricovero ospedaliero. A 8 mesi un nuovo episodio convulsivo perenne è stato curato con terapia farmacologia. A gennaio del ’97 è comparsa iperpiressia fino a 40° C, con conseguenti convulsioni febbrili e broncopolmonite. A maggio dello stesso anno nuovo episodio di broncopolmonite con convulsioni e comparsa d’ipertono generalizzato, per le quali e stato necessario un nuovo ricovero. Ad ottobre del ’97 ulteriore ricovero per encefalite virale.

 

 

Quando Dario è arrivato in palestra è stata eseguita dal professor Giovanni Notarnicola e dal professor Renzo Lazzeri una valutazione iniziale per approntare un piano d’intervento. Il bambino presentava una situazione motoria complessiva “grave”:

·               Arti inferiori paretici e con spasmi

·               Arti superiori paretici con dislocazione dei segmenti ossei del cingolo scapolare e con errate inferenze articolari

·               Tronco paretico con assenza totale di controllo senza aiuto

·               Improprietà motoria meccanica e diffusa

·               Nistagmo oculare

·               Nessun segno vocale tranne piccole emissioni nel pianto, inizialmente assai frequente

All’inizio del “trattamento” si è proceduto prevalentemente ad una sollecitazione a livello sensoriale, mentre in seguito il piano d’intervento ha previsto i seguenti esercizi:

 

1.        rieducazione motoria

   - esercizi passivi per gli arti superiori;

   - esercizi passivi per gli arti inferiori;

   - posturalizzazione di base;

   - schema passivo;

   - mobilizzazione passiva delle articolazioni con movimenti segmentari di ciascun arto per conservare un range articolare completo

   - esercizi per il controllo del capo (tonificazione del muscolo sterno-cleido-mastoideo)

successivamente l’intervento è stato indirizzato verso una

   - mobilizzazione attiva: sollecitazione dei movimenti ormai divenuti attivi, di tutti i muscoli innervati, per favorire un aumento delle loro capacità funzionali

 

Motivazione per la scelta del caso

Ho scelto senza esitazione questo caso come oggetto del mio elaborato, perché Dario è stato il primo bambino che ho conosciuto quando ho iniziato il tirocinio (10 ottobre 2003) in palestra. Dal primo momento, il caso ha suscitato il mio profondo interesse. Dario rappresenta per me l’esempio di quanto il desiderio di vivere e la positività verso l’esistere possano infondere forza, ad una persona in grave difficoltà alla sopravvivenza.

Nelle fasi iniziali del mio tirocinio, con Dario ho incontrato molte difficoltà, ma presto ho avuto anche molte soddisfazioni, sia per quanto riguarda le collaborazioni che hanno permesso il buon esito del lavoro, sia per quanto riguarda i risultati effettivamente ottenuti.

L’eccezionalità del caso da me proposto deriva non solo dalle aspettative iniziali e attuali nutrite nei confronti del bambino, ma dagli stimoli e dall’entusiasmo che suscita lo stargli accanto; inoltre, la serenità e la voglia di fare di Dario mi ha aiutato a comprendere i profondi valori dell’esistenza, al di là di tutte le frivolezze della quotidianità.

Dall’osservazione delle difficoltà di Dario, da me svolta sotto la guida del professore e con il sostegno di un volontario (Antonio Marrazzo), sono emersi alcuni aspetti degni di nota, quali:

 

1)    le strategie individuate inizialmente sono soggette a continui mutamenti. La proposta così come viene formulata all’inizio subisce, infatti, molteplici rimaneggiamenti e alla fine non assomiglia più a quella iniziale. Tuttavia, questi consistenti cambiamenti che avvengono di volta in volta non inducono pensare che le valutazioni e le previsioni iniziali fossero “sbagliate”, piuttosto, portano a considerare il tutto come un “processo”, come una sequenza di eventi che innescano cambiamenti che vanno valutati e seguiti volta per volta;

 

2)    fra i tanti fattori che assumono rilevanza nel trattamento di una persona gravemente disabile quello sicuramente più importante è l’aspetto relazionale. Con ciò non si vuole alludere ad aspetti affettivi non ben definiti, ma ad una vera e propria relazione interpersonale, ritengo, infatti, che il problema dell’equilibrio della relazione, della “giusta distanza” in ogni fase del rapporto, della co-costruzione di un codice di comunicazione adatto alle persone che si impegnano nella relazione, siano questioni che non prescindano da una competenza tecnica che deve essere presente in chi compie questo tipo di “lavoro”.

 

Modelli teorici di riferimento

Il programma degli esercizi si avvale delle originali ricerche svolte da una celebre èquipe di studiosi che hanno impiegato tutta la loro esistenza a fare ricerche sulla vita dei bambini di tutto il mondo affetti da cerebrolesioni. I membri di questa èquipe sono: Glenn Doman (fisioterapista), Temple-Fay (neurochirurgo), Robert Doman (fisiatra), Martin Palmer (patologo del linguaggio), Claude Cheek (terapista del linguaggio), Carl Delacato (psicologo).[29] Costoro furono i primi a cercare una terapia valida per queste malattie.[30] L'obiettivo che questo gruppo di scienziati si pose fu quello di cercare di far diventare i bambini cerebrolesi il più indipendenti possibile.[31]

I trattamenti rieducativi non possono, però, dimenticare la comune vita ludico-motoria, in allegria e in gruppo; attività che coinvolge l'individuo nella sua completezza di capacità motorie, sensoriali, intellettive, affettive, relazionali e sociali usando la mediazione del corpo e del movimento.[32]

Le metodiche che prenderò in considerazione di seguito hanno in comune:

Ø                  di essere basate su principi neurofisiologici che considerano il sistema nervoso come un sistema unitario e dinamico, costituito da strutture che hanno uno sviluppo progressivo ed un organizzazione gerarchica;

Ø                  di ritenere vantaggioso un trattamento il più precoce possibile;

Ø                  di utilizzare per un fine terapeutico movimenti e posture che provocano nel bambino stimoli sensoriali. Queste stimolazioni portano a modificare il movimento volontario mediante l’attivazione di circuiti che danno risposte motorie corrette;

Ø                  la ripetizione di schemi di stimolazione sensitiva. La ripetizione porta ad un funzionamento facilitato preferenziale dei circuiti nervosi che danno come risposta schemi motori corretti, determinando anche il controllo e l’apprendimento;

Ø                  lo scopo di evocare al massimo i potenziali individuali residui.[33]

 

Tecnica di Fay

Questo metodo elaborato dal neurochirurgo Temple Fay, è oggi fra le tecniche riabilitative meno usate. Temple Fay s’interessò dell’aspetto filogenetico dello sviluppo del movimento sperimentando l’utilizzazione dei riflessi patologici per ottenere l’attivazione della funzione desiderata. Egli chiamò questi riflessi ”unlocking reflexes” perché la loro utilizzazione aveva lo scopo di rompere il ciclo ipertonia-immobilità. Il trattamento si basa quindi sull’uso di questi riflessi o risposte automatiche presenti nel paziente, indicanti il livello d’integrazione funzionale da cui iniziare.

Analizzando e comparando lo sviluppo locomotore dei bambini e degli animali, nel corso dell’evoluzione della specie, possiamo selezionare vari livelli: un livello spinale di locomozione ondulatoria, simile a quello dei pesci; un livello bulbare di locomozione anfibia nell’acqua; un livello mesencefalico di locomozione anfibia a terra.

Esistono poi tre successivi e sempre più alti livelli sottocorticali e corticali che sono: dapprima la locomozione quadrupedica, poi la locomozione a stazione eretta simile a quella dei primati e infine la locomozione eretta tipicamente umana.

Il trattamento ha per scopo una ricapitolazione filo-ontogenetica che può essere attivata a livelli di sviluppo che il danno cerebrale consente, allo scopo di raggiungere gradatamente il livello corticale.[34]

Per ottenere ciò, Fay inizia con la postura supina, rotazione di capo e tronco o una semplice torsione seguita da strisciamento con schema omolaterale di braccio e gamba sullo stesso lato, poi schema controlaterale di braccio e gamba sul lato opposto.[35] Oltre che ricorrere all’evocazione passiva-attiva, attiva assistita e attiva di schemi di locomozione, Temple Fay usa[36] i movimenti riflessi per allentare la spasticità.[37]

Il pattern dello strisciare, eseguito passivamente e ritmicamente, oltre a ridurre la spasticità, migliora la coordinazione dei movimenti. Infatti, questi schemi di movimento sono utili per la coordinazione, i movimenti reciproci, la concentrazione e il ritmo.[38]

 

Tecnica di Vojta

Vojta ha selezionato un intervento di partenza basato sulla diagnosi precoce.[39]

Il metodo parte dal presupposto che nelle lesioni infantili del sistema nervoso non si realizza l’integrazione tra alcune funzioni e cioè:

§               la componente posturale che consiste nell’attività automatica riflessa di tutto il corpo; ossia l’attività di orientamento del corpo nello spazio, sia in riposo che in movimento;

§               la componente di raddrizzamento che significa la possibilità di avere sempre, in qualsiasi posizione, la testa orientata in maniera che la rima boccale sia orizzontale e la faccia sia dritta frontalmente nello spazio;

§               la componente fasica significa coordinazione motoria che porta ad una traslazione con una sua direzione ed una sua velocità.

Qualsiasi tipo di movimento possiede queste tre caratteristiche.

La carenza prolungata di adeguate stimolazioni sensitivo sensoriali, dovuta ad un danno cerebrale anche minimo, finisce, per incidere negativamente sulla organizzazione delle attività encefaliche.

Il trattamento dovrebbe avere lo scopo di indurre la coordinazione automatica riflessa del comportamento motorio attraverso la stimolazione di aree somatiche chiamate zone grilletto o reflessogene.

Le zone reflessogene sono quattro zone principali e cinque ausiliare,
corrispondenti a determinati livelli spinali.

Sull’arto superiore facciale la zona grilletto è l’epicondilo mediale dell’omero, tale zona viene stimolata per ottenere il movimento di raddrizzamento; la zona ausiliare del lato facciale è il margine mediale della scapola.

All’arto inferiore facciale, la zona grilletto è il condilo mediale del femore; la zona ausiliare corrispondente è la spina iliaca antero superiore.

All’arto superiore occipitale la zona grilletto è la parte distale laterale dell’avambraccio; le zone grilletto corrispondenti sono due: una a livello della spalla, sul margine anteriore, l’altra zona è la regione D8 del torace.

All’arto inferiore occipitale, la zona grilletto è la zona calcaneare; la zona ausiliare corrispondente è la regione del gran trocantere.

Con la stimolazione dei punti grilletto, il metodo Vojta dà particolare rilievo all’elicitazione di due schemi riflessi fondamentali, quello del rotolamento e quello dello strisciamento.

La stimolazione di tali schemi, ripetuta più volte nella giornata, può trasformare la risposta inizialmente automatica in movimento attivo.

Ogni zona stimolata, infatti, determinerebbe la messa in corrispondenza del metamero di riferimento; la stimolazione contemporanea di più zone reflessogene, soprattutto nei casi patologicamente conclamati, attiverebbe la sommazione spaziale e temporale degli impulsi, che attraverso il midollo perverrebbero alle strutture superiori fino alla corteccia cerebrale.[40]

 

Metodo di Kabat

Kabat, insieme alle terapiste Margaret Knott e Doroty Vass, elabora una tecnica riabilitativa basata su una buona conoscenza neurofisiologica mirata ad ottenere tutta una serie di risposte legate a fenomeni fisiologici.[41]

Gli schemi di movimento da insegnare dovrebbero essere quelli usati dall’uomo in funzione come il rotolamento, il sollevarsi da terra, lo spostarsi e per le attività giornaliere con l’uso degli arti superiori. Kabat osservò l’aspetto rotatorio e diagonale degli schemi di movimento.[42] Tramite questi movimenti si generava una rotazione capace di dimostrare, clinicamente, che i muscoli delle estremità e del tronco, raggruppati in sinergie specifiche composte da movimenti diagonali- spirali, si combinano tra loro in flesso-estensioni, abduzioni-adduzioni e rotazioni.

Lo scopo del trattamento è quello di ottenere un rinforzo delle risposte, mediante queste attività motorie.

Il procedimento consiste nello stimolare il riflesso e contemporaneamente farsi ritornare l’esecuzione del movimento volontario di contro-resistenza. Lo stimolo riflesso deve cedere il posto allo strutturarsi del movimento volontario. Questa manovra di stiramento si basa su un allungamento veloce dei parchi muscolari e deve essere associata ad una trazione e ad una rotazione. Con la prima si cerca di ottenere una contrazione isotonica, mentre con la seconda si dà inizio
all’organizzazione motoria, che serve a porre in massima tensione tutti i gruppi muscolari. Questa contrazione è controllata, lungo tutto il percorso, dalle mani del terapista, che le pone in punti strategici, tanto da organizzare una resistenza verso tutte le componenti somatiche.

Oltre a queste dinamiche, nella tecnica kabatiana sono compresi tutta una serie di meccanismi di facilitazione fino all’uso di tecniche terapeutiche esterne, quali la stimolazione elettrica dei muscoli antagonisti, l’uso del freddo.

In definitiva si può dire che questo metodo ha grandi pregi nella sua possibilità di stimolare selettivamente. Il metodo è prevalentemente motorio, e non pienamente sufficiente per risolvere i problemi della colpita sensorialità neurofisiologica, anche se il recupero del movimento condiziona spesso il recupero della sensibilità. La collaborazione e concentrazione cosciente del paziente è una condizione irrinunciabile per il successo del metodo.[43]

 

Metodo Bobath

Secondo i coniugi Bobath, i bambini cerebrolesi soffrono essenzialmente non di una debolezza o perdita di forza di alcuni muscoli, ma piuttosto di un disturbo della coordinazione nell’attività muscolare. I fattori responsabili di tali improprietà sono:

1.                 anormalità del tono muscolare (ipertonia, ipotonia, distonia);

2.                 difetto di innervazione reciproca, nel senso di una accentuata o diminuita contrazione muscolare;

3.                 anormale attività riflessa;

4.                 difetto di sviluppo dei meccanismi riflessi per il mantenimento della postura e dell’equilibio.

Il trattamento, si basa principalmente sull’inibizione dell’attività riflessa abnorme, attraverso posture inibenti i riflessi (R.I.P.), ossia posture che, cambiando, interrompono pattern posturali patologici, dovuti alla liberazione delle attività toniche riflesse.

Inizialmente i Bobath adottarono R.I.P. globali, ma la loro efficacia era limitata nel tempo.

Pertanto passarono a R.I.P. parziali, circoscritti su punti chiave di controllo, come il capo, il cingolo scapolare, il cingolo pelvico.

Un ruolo molto importante, nella metodica, hanno le tecniche di facilitazione dei pattern normali di movimento.

L’esercizio continuo permetterà al bambino cerebroleso di fissare a livello centrale lo schema del movimento normale tenendo conto del tipo di patologia e della gravità della lesione. Fondamentale è il riferimento all’età in cui s’inzia il lavoro di recupero.

Importantissima anche la manipolazione del bambino, poiché, tramite questa pratica, può essere attivato un messaggio informativo atto a sviluppare pattern senso-motori corretti. La manipolazione, inoltre, darà un senso di piacevole rilassamento alla terapia del bambino.

Nel metodo Bobath ci sono altre due tecniche da considerare: il “tapping” e il “placing”. Il tapping consiste in una stimolazione propriocettiva e cutanea che si ottiene percuotendo con le palme delle mani le zone da stimolare e viene usato per il mantenimento di una postura dopo che è stata inibita tramite le R.I.P. Il placing viene invece considerato un tipo di stimolazione mirata a far attivare un arto o parte di esso guidandolo in ogni punto delle normali escursioni motorie.[44]

 

Tecnica di Peto

Peto è neurologo ed educatore. Il suo trattamento si basa su una solida conoscenza della neurofisiologia dello sviluppo e pone l’accento sulla componente adattiva. Tale trattamento prevedeva l’apprendimento delle sequenze posturali motorie di sviluppo, l’apprendimento delle attività motorie della vita quotidiana e, infine, l’apprendimento delle materie scolastiche.

La cerebropatia deve considerarsi come disfunzione. Non bisogna fermarsi alla gravità o alla natura del danno primario, o del deficit di sviluppo, ma valutare anche l’insufficente utilizzazione delle potenzialità residue. La disfunzione può essere anche neuro-fisiologicamente definita come un’alterazione del processo di reafferentazione, grazie al quale le sequenze spazio-temporali di un qualsiasi movimento portano ad un risultato biologico finalizzato.

La disfunzione diventa ortofunzione con l’apprendimento; il soggetto impara ad
eseguire correttamente un compito biologico e sociale attraverso un processo che costituisce gradualmente il sistema regolatore della reafferentazione. L’apprendimento è complesso ed è ottenuto grazie ad un trattamento globale unitario. L’unitarietà dell’ambiente favorisce l’integrazione delle varie attività.

I bambini integrano le varie attività in conformità a tre principi fondamentali della pedagogia conduttiva, che sono: il conduttore, l’intenzione ritmata, il gruppo. Il conduttore è una figura particolare, assume contemporaneamente il ruolo di sostituto parentale, insegnante e terapista della riabilitazione, instrada ogni bambino a risolvere i suoi problemi, inserendolo nel lavoro collettivo.

Durante lo svolgimento del movimento, il bambino deve ritmare la sua esecuzione. La numerazione ritmica  mette in ordine le sequenze dell’azione in funzione dello scopo e facilita la formazione delle connessioni motorie a livello corticale. Cantare e contare in modo ritmato durante un movimento, significa produrre un effetto di regolazione del tempo che trascorre tra l’induzione verbale e l’azione. Se il linguaggio favorisce la coordinazione dei movimenti, quest’ultima favorisce il linguaggio; mano a mano che la coordinazione dei movimenti aumenta, il linguaggio si sviluppa migliorando senza altre terapie specifiche.

Congiuntamente all’unitarietà dell’ambiente, congrue tra un’attività e l’altra, vi è anche la coesione di gruppo, un potente mezzo facilitante.[45]

 

Tecnica di Perfetti-Salvini e collaboratori

La tecnica di Perfetti-Salvini rappresenta il traguardo attuale della storia delle tecniche riabilitative. L’originalità e la validità della tecnica del Perfetti e dei suoi collaboratori sta non nella negazione di un trattamento che si avvale della sola riorganizzazione tonico-posturale-motoria a partenza periferica, ma nel prevedere il recupero, attraverso l’elaborazione più complessa possibile a livello centrale, di ogni stimolazione utilizzata.

Gli autori partono da alcuni precisi presupposti, che sono:

1.            Il recupero di una funzione complessa, come quella motoria, basato sulla formazione di connessioni diverse da quelle distrutte dalle lesioni.

2.               Il movimento intenzionale, sempre preceduto dalla formazione di un’immagine complessa.

3.               La sintesi percettiva, un complesso atto riflesso che motiva ogni atto motorio, sia all’inizio che durante il suo svolgimento.

4.               L’interazione fra sintesi percettiva e immagine che conduce a modificazioni del programma efferente.

5.               Ai fini educativi, occorre evocare sia l’immagine che la sintesi percettiva.

6.               L’evocazione dell’immagine attraverso il linguaggio, fa sì che l’esercizio terapeutico sia inteso complessivamente come esercizio intellettivo.

7.               Ogni organizzazione motoria complessa, deve essere recuperata con varie afferenze significative.

8.                 Ottimizzare il ricorso a stimoli i cui effetti possono essere memorizzati e conseguentemente usare metodiche molto semplici che facilitano tale memorizzazione.

In definitiva, la tecnica Perfetti, vuole sfruttare l’enorme potenziale compensatorio, esistente a livello corticale, utilizzando il linguaggio in funzione di stimolo e di rinforzo. Questo metodo si sviluppa in quattro tempi successivi:

1)              Fase del colloquio: in questa fase si ricercano motivazioni coinvolgenti adeguate al soggetto da trattare.

2)                Fase del rilassamento: si concentra l’attenzione del bambino su alcuni oggetti stimolo e si chiede una descrizione dei particolari più importanti

3)              Fase della mobilizzazione passiva guidata: è utilizzata per costruire il movimento corretto attraverso particolari accorgimenti. Si inizia eseguendo esercizi indicativi di tipo generico, poi esercizi nell’indicare  gli oggetti più significativi e ricchi di implicazioni motorie. In seguito si fanno eseguire movimenti a fine esplorativo, e quindi si passa ad esercizi più complessi.

4)              Fase della motilità attiva: che consiste nel far partecipare volontariamente al movimento il bambino senza scatenare alcuno schema patologico.[46]

Tale metodo si propone di osservare le relazioni che esistono tra i vari livelli organizzativi superiori ed il livello periferico e di mettere in relazione ciò che è quantificabile (muscoli, ossa, ecc.) e ciò che non lo è (attenzione, memoria, intenzionalità).

Il movimento è considerato non come una somma di tante contrazioni attivate volontariamente o per via riflessa, ma come il risultato di processi messi in atto da un sistema che interagisce con l’ambiente secondo le proprie necessità con una stretta relazione tra reclutamento muscolare (movimento) ed elaborazione delle informazioni (conoscenza).[47]

 

Tecnica di Doman- Delacato

Il metodo elaborato da Doman, insieme a Delacato, poggia sul principio generale dell’organizzazione neurologica: si tratta di un processo biologico per mezzo del quale l’organismo acquisisce o non acquisisce i potenziali ereditati con il proprio patrimonio genetico. Secondo Doman, l’ambiente è il fattore che determina il raggiungimento del potenziale ottimale di organizzazione neurologica. Altro assunto della sua teoria è lo studio delle tappe della maturazione nei diversi settori di sviluppo, l’analisi e costruzione della curva di maturazione nei diversi settori di sviluppo, l’analisi e costruzione della curva di maturazione basata sulla gerarchia filo-ontogenetica dei livelli di integrazione del sistema nervoso centrale.

In conformità a ciò, la scuola derivata dal pensiero di Doman considera il cervello come un trasmettitore di stimoli, nel quale l’emissione è complicata da numerosi fattori.

Il trattamento è basato su un continuo bombardamento di stimoli, propriocettivi, tattili, visivi, uditivi, labirintici, sensoriali, adeguati al livello, maturativi e somministrati  secondo una particolare intensità, durata e frequenza, lungo tutto l’arco della giornata. Questo comporta innanzitutto la necessità di un estenuante trattamento domiciliare, eseguito dagli stessi genitori, parenti amici, volontari: quindi un coinvolgimento globale dell’ambiente sociale e sanitario-educativo. Le informazioni sensoriali e le attività motorie conseguenti sono necessarie per il processo di apprendimento, inteso come manifestazione di una organizzazione neurologica ottimale. Infatti, al cervello dovranno pervenire una serie infinita di informazioni tali da consentire un accumulo, a livello centrale, di sensazioni basilari contrastanti.

Dopo queste informazioni elementari si passa ad altre più organizzate, che programmano le risposte motorie, a cominciare dallo strisciare sul ventre, operazione che deve essere seguita da tre o cinque persone, in schema omolaterale se il bambino non sa ancora strisciare, ed in schema crociato se il bambino ha già raggiunto la sua prima locomozione. Nel primo caso si ruota il capo e simultaneamente si flettono gli arti omolaterali alla rotazione. Nel secondo caso si flette l’arto superiore omolaterale alla rotazione, e l’arto inferiore controlaterale. In seguito s’insegnerà lo spostamento in quadrupedia, per poi giungere agli schemi motori del camminare in posizione eretta. Il metodo si completa con stimolazioni visive luminose monoculari, esercizi di visione stereoscopica, percezione di rumori, percezione di sensazioni elementari compresa quella del proprio corpo. Viene data grande importanza alla posizione prona, durante il giorno, posizione che i parenti, in genere, non favoriscono mai, pensando che il bambino possa soffocare, mentre questa posizione permette di recuperare le tracce motorie ontologico-etologiche fornendo inoltre una complessità di stimoli tattili, uditivi, visivi ed altri, fino al raggiungimento della dominanza corticale.[48]

 

 

E’ difficile provare quale tipo di trattamento è superiore  ad un altro. Sono molte le variabili che potrebbero influenzare il risultato del terapista.

Le premesse teoriche dei vari metodi sono controverse e nessuno degli approcci ha la risposta completa per la comprensione delle cerebrolesioni. La mancanza di una “risposta completa” non deve sorprendere perché né ciò che accade nel cervello di un bambino con cerebrolesioni, né l’effetto della terapia sui meccanismi neurologici e psicologici è ancora pienamente capito. Dall’esperienza pratica molti terapisti pensano che ciascun bambino è così individuale nella sua figura clinica e nei suoi bisogni, che è difficile individuare per ciascun bambino il metodo più adatto o l’approccio più adeguato.[49]

 

 

Difficoltà incontrate e successi ottenuti

Le maggiori difficoltà sono sorte soprattutto all’inizio dell’esperienza, quando Dario ha notato che non era il solito volontario a sollecitarlo nei vari esercizi, ma un’altra persona; quindi, in questa fase, la cosa più difficile è stata conquistare la sua fiducia, sia dal punto di vista “manuale” sia dal punto di vista relazionale.

All’inizio ho dovuto fronteggiare vere e proprie situazioni di rifiuto e cercare di avvicinarmi a Dario mettendo in campo risorse un po’ strane rispetto a quelle normalmente disponibili.

I successi sono rappresentati dal risultato complessivo dell’intervento: a distanza di 15 mesi dalla presa in carico di Dario, questi è in grado di alzare il capo, di avere un buon controllo del capo, di portare sopra il capo le braccia, di toccare le ginocchia, è in grado di integrare il dato visivo con quello tattile e anche quello visivo ed uditivo.

Devo dire che ancora oggi il percorso non sì e concluso e i campi d’intervento sono innumerevoli, infatti, il bambino sente e ci fa sentire le potenzialità ad un ulteriore abbattimento di traguardi.

 

Approccio personale rispetto alla problematica affrontata

Di fronte al caso di Dario sono subito emerse notevoli perplessità, suscitate dalla mia scarsa preparazione e dall’assoluta inesperienza. In seguito, ho cercato punti di riferimento e aiuti sia dal professore, sia dall’operatore che con maggior frequenza e continuità ha seguito Dario prima di me, riuscendo ad instaurare con lui un rapporto di amicizia e diventando un punto di riferimento e una guida. Di grande utilità è stato anche il materiale di documentazione.

La finalità postami era quella di ottimizzare la funzione, di raggiungere un accettabile tono dell'umore, di un equilibrio psico-sensoriale e di un "indipendenza" (o autonomia).

La mia impreparazione era dovuta sostanzialmente al fatto che mi sono trovata a non avere sufficiente esperienza nel campo, infatti, i problemi incontrati non richiedevano soltanto soluzioni individuabili nei libri di testo, ma strumenti che soltanto un’esperienza  vissuta in prima persona poteva fornire.

 

OBIETTIVI DEL PROGETTO

Dopo aver cercato di stabilire dei punti di comunicazione con Dario, capii velocemente che questi non aveva assolutamente intenzione di svolgere una vita passiva, Dario è una sorgente continua di richieste che esprime in modo indiretto con un’inconsueta capacità di far nascere, in chi gli è a contatto, le iniziative a “cercare per andare un po’ oltre”.

Dario ed io cominciammo col cercare di "migliorare" assieme.

Il nostro programma fu così improntato:

· frequenza costante della palestra da parte di Dario per le "sedute" di attività motoria adattata;

· ricerca di soluzioni migliori per superare quegli aspetti del comportamento motorio che interferiscono con la valida esecuzione di una attività.

 

Finalità dell’intervento

L’intervento è stato necessario e lo è tutt'ora per:

1.     Evitare l'insorgenza di complicanze, quali le lesioni da decubito (particolarmente probabili);

2.     Prevenire retrazioni muscolo tendinee e limitazioni articolari (sindrome da disuso o da non uso);

3.Adattare i corpi muscolari e le escursioni articolari alle funzioni possibili;

4.     Far scoprire al bambino le potenzialità in termini di “autosufficienza” dell’utilizzo delle risorse residue;

5.     Far scoprire al bambino la soddisfazione che deriva dai progressi raggiunti.

6.     Valutare sorrisi e mimica gestuale.

 

ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO

Tenendo conto dei fattori in precedenza descritti, è stata impostata un’attività basata sui seguenti presupposti:

a.         ogni movimento dipende direttamente dal cervello (attivazione globale del S.N.C.);

b.        ogni movimento è l’esecuzione dinamica di un bisogno d’interazione con l’ambiente (sviluppo della coordinazione, attivazione di schemi congeniti o innati);

c.         ogni punto del complesso arco percettivo-motorio, si affina, si arricchisce e si semplifica nel tempo stesso con l’esperienza (memorizzazione nel S.N.C. degli schemi di movimento proposti).

Basandoci su questi principi, il nostro “programma” generale, ed individualizzato, tende a mettere il bambino in condizioni di conquistarsi il proprio vissuto senso-motorio, generale e particolare, quindi, la propria organizzazione cerebrale.

Lo studio attento delle lesioni e delle funzioni deficitarie ci hanno permesso di formulare un “programma” individuale volto al ripristino della massima capacità funzionale di Dario.

 Le attività sono state introdotte di volta in volta con una particolare vigilanza rispetto all’attenzione, da parte del bambino, all’esercizio che sta svolgendo e alla sua finalità, affinché l’esercizio proposto sia effettivamente partecipato, e non subito passivamente.

 

Programma di rieducazione motoria

Quando ho conosciuto Dario, questi era definito un “vegetale” (per gli inglesi doll), gli unici movimenti che faceva erano quelli involontari.

Inizialmente abbiamo lavorato a livello sensoriale. Alcuni sensi sono stati stimolati in una maniera frequente e diretta. Ciò è stato applicato a livello: uditivo, propriocettivo e visivo.

Durante l’attività abbiamo giocato con la musica, proponendo l’ascolto di qualche semplice canzone accompagnato con la chitarra (foto 1, 2,). Abbiamo potuto notare che Dario reagiva al genere melodico con sorrisi alternati ad emissioni di suoni vocalici. Dopo averlo osservato attentamente, abbiamo dedotto che forse quello era un modo di esprimere qualcosa che ha dentro. Oltre alla chitarra abbiamo utilizzato anche degli strumenti a percussione, quali il jambè.

 

foto 1

 

 

 foto 2

Dario pur non riuscendo a voltarsi verso la fonte sonora mostrava interesse anche per questa attività e in particolare sembra preferire le successioni ritmiche a frequenza più alta eseguite con particolare intensità sonora.

Abbiamo, in seguito, proposto dei vocalizzi (ortofrenie pluri-tonali) che si realizzavano appoggiando la bocca aperta del terapista ben aderente alle superfici toraciche o scapolari e renali (foto 3, 4, 5). L’effetto vibratorio che si veniva a creare da ogni vocalizzo, operava direttamente nel corpo del bambino creando forti emozioni accompagnate da intense sensazioni interne.

Questo lavoro era finalizzato a provocare l’ascolto corporeo, vale a dire la capacità che ha il nostro corpo di reagire selettivamente alle diverse frequenze con le quali viene in contatto.

Dopo aver costatato che Dario presentava nistagmo oculare, si è cercato di migliorare il funzionamento visivo proponendo all’inizio una piccola fonte luminosa, una mini torcia, che il bambino con difficoltà è riuscito a percepire.

Allora abbiamo provato a proporre a Dario, attraverso l’utilizzo di un telefonino cellulare, una luce di colore diverso associata alla suoneria e si è potuto osservare che Dario percepiva e inseguiva con facilità l’illuminazione in senso orizzontale.

È stato, proposta anche una fase di massaggio. La tecnica del massaggio è originaria dell'India; inizia sul petto, poi sulle braccia, il ventre, le gambe, il dorso, la faccia, l'intero corpo. Consiste in un movimento rotatorio, morbido e leggero simile ad una carezza.

Come sopra accennato, l’intervento da parte nostra nella prima fase si è limitato al semplice “trattamento”.

foto 3

 

 

foto 4

 

foto 5

 

Questo tipo d’approccio iniziale è stato di grande aiuto, poiché si è riusciti ad istaurare un buon rapporto con Dario, inoltre, abbiamo potuto notare che si tratta di un bambino curioso ed interessato alle proposte che gli vengono fatte.

Questi, infatti, per farci capire che quello che gli viene proposto gli piace risponde con sorrisi e con suoni vocalici.

Una volta “conquistata la fiducia” di Dario il nostro intervento divenne sempre più diretto e in continua evoluzione, nel tentativo di adattarsi ogni volta alle diverse modificazioni che si presentavano.

Innanzitutto è stato sollecitato a livello senso motorio. L’approccio è stato graduale ed è sintetizzabile nei seguenti punti:

1.            Esercizi passivi per gli arti superiori. Posizione di partenza decubito supino, corpo ben allineato, braccia lungo il corpo:

-                     Elevazione del braccio: mantenendo la rotazione esterna a livello della spalla, estendere il gomito e sollevare il braccio destro del bambino in elevazione completa con supinazione dell’avambraccio, estensione del polso e delle dita, poi ritornare alla posizione di partenza (10 volte) (foto 6, 7). Poi  viene fatto con il braccio sinistro (10 volte) (foto 8, 9) e subito dopo lo stesso esercizio viene eseguito contemporaneamente con entrambe le braccia (10 volte) (foto 10, 11, 12, 13) e anche alternandole (10 volte).

-                     Abduzione delle braccia: dalla completa elevazione portare il braccio destro in fuori e lateralmente in abduzione, e poi ancora in alto mantenendo l’estensione del gomito, del polso e delle dita con supinazione dell’avambraccio (10 volte).[50] Lo stesso esercizio dopo viene svolto col braccio sinistro (10 volte) e poi contemporaneamente con tutte due le braccia (10 volte).

-                     Flessione delle braccia: braccia in fuori, flettere il braccio destro sull’avambraccio e ritorno (10 volte). Poi braccio sinistro e ritorno (10 volte). Stesso esercizio con entrambe le braccia (10 volte) e alternandole (10 volte).

foto 6

 

 

foto 7

foto 8

 

foto 9

foto 10

 

foto 11

 

foto 12

 

foto 13

 

2.                  Esercizi passivi per gli arti inferiori.

-                Decubito supino, flettere anca ed il ginocchio destro; estendere la gamba opposta e cercare di far toccare la superficie posteriore del ginocchio contro il pavimento e ritorno (10 volte) (foto 14, 15), poi anca e ginocchio sinistro e ritorno (10 volte) (foto 16, 17). Stesso esercizio flettere contemporaneamente le gambe e ritorno (10 volte) (foto 18, 19, 20), poi alternando gamba destra e gamba sinistra (10 volte).

-                Posizione prona, flettere con la gamba destra fino a toccare con il tallone i glutei (oppure fin dove arriva) e ritorno (10 volte) (foto 21, 22). Poi stessa cosa viene eseguita con la gamba sinistra (10 volte) (foto 23, 24).[51]

foto 14

 

foto 15